|
Wymagane dokumenty dotyczące osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej:
|
- Wniosek o skierowanie do domu pomocy społecznej - Druk E1
|
druk do pobrania
|
- Oświadczenie o wyrażeniu zgody na umieszczenie w domu pomocy społecznej oraz ponoszeniu opłaty za pobyt wraz z zaświadczeniem lekarskim zaświadczającym, iż osoba ubiegająca się o skierowanie do domu pomocy społecznej jest zdolna do świadomego podejmowania decyzji we własnych sprawach życiowych - Druk E2
|
druk do pobrania
|
- Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowie - Druk E3
|
druk do pobrania
|
- Informacja prawna dla osób o których mowa w art. 54, 61 i 103 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej - Druk E6
|
druk do pobrania
|
- Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
|
- Oświadczenie o stanie majątkowym (stanowi załącznik do wywiadu środowiskowego)
|
druk do pobrania
|
- Decyzja właściwego organu w sprawie renty, emerytury, świadczenia przedemerytalnego lub zasiłku przedemerytalnego, emerytury pomostowej, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, uposażenia w stanie spoczynku, renty strukturalnej oraz renty socjalnej
|
- Oświadczenie o uzyskaniu (lub braku) jednorazowego dochodu w ciągu ostatnich 12 miesięcy - Druk B1
|
druk do pobrania
|
|
W przypadku osoby niepełnosprawnej intelektualnie lub wskazania lekarza prowadzącego:
|
- Zaświadczenie psychologa - Druk E4
|
druk do pobrania
|
|
W przypadku osoby przewlekle psychicznie chorej lub wskazanie lekarza prowadzącego:
|
- Zaświadczenie lekarza psychiatry - Druk E5
|
druk do pobrania
|
|
Dodatkowe dokumenty dotyczące osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej w przypadku:
|
|
Posiadania gospodarstwa rolnego:
|
- Zaświadczenie urzędu gminy albo oświadczenie o powierzchni gospodarstwa rolnego w hektarach przeliczeniowych
|
|
Pozostawania osobą bezrobotną:
|
- Decyzja starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby bezrobotnej, o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty oraz utracie lub pozbawieniu prawa do zasiłku dla bezrobotnych, świadczenia szkoleniowego, stypendium, dodatku aktywizacyjnego albo oświadczenia o pozostawaniu w ewidencji bezrobotnych lub poszukujących pracy
|
- Decyzja organu przyznającego świadczenia pieniężne
|
|
Pozostawania osobą bezdomną:
|
- Zaświadczenie z Biura Ewidencji Ludności o ostatnim miejscu zameldowania
|
|
Pozostawania osoba niezdolną do samodzielnego podejmowania decyzji lub osobą częściowo lub całkowicie ubezwłasnowolnioną:
|
- Zaświadczenie o ustanowieniu dla osoby kuratora lub opiekuna prawnego
|
- Postanowienie sądu opiekuńczego o udzielenie zgody opiekunowi prawnemu na podjęcie czynności zmierzających do umieszczenia w domu pomocy społecznej
lub
|
- Postanowienie sądu opiekuńczego o umieszczeniu w domu pomocy społecznej bez wymaganej zgody
|
|
Wymagane dokumenty dotyczące osób zobowiązanych do wnoszenia opłaty na podstawie art. 61 i 103 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej:
|
- Zaświadczenie o wysokości dochodu małżonka, zstępnych przed wstępnymi obowiązanych do wnoszenia opłaty za pobyt osoby w domu pomocy społecznej – Druk B4
|
druk do pobrania
|
|
lub
|
- Oświadczenia o wysokości dochodu małżonka, zstępnych przed wstępnymi obowiązanych do wnoszenia opłaty za pobyt osoby w domu pomocy społecznej – Druk B2
|
druk do pobrania
|
- Zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych), zawierającego informacje o potrąconej zaliczce na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe - Druk B4
|
druk do pobrania
|
|
lub
|
- Oświadczenie o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych), zawierającego informacje o potrąconej zaliczce na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe - Druk B2
|
druk do pobrania
|
|
W sytuacji prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej: Działalność opodatkowana na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych:
|
- Zaświadczenie wydane przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego, zawierającego informacje o wysokości:
- przychodu,
- kosztów uzyskanego przychodu,
- różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania;
- dochodów z innych źródeł niż pozarolnicza działalność gospodarcza w przypadkach, o których mowa w ust.6 art. 8 uops;
- odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne;
- należnego podatku;
- odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej.
lub
|
- Oświadczenie o uzyskiwanych dochodach z prowadzonej pozarolniczej działalności gospodarczej – Druk B3
|
druk do pobrania
|
|
Działalność na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym:
|
- Zaświadczenie wydane przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania
|
- Dowód opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych
lub
|
- Oświadczenie o uzyskiwanych dochodach z prowadzonej pozarolniczej działalności gospodarczej – Druk B3
|
druk do pobrania
|
